Как выглядит амбулаторная карта

Переплет: Мягкая обложка Страниц: 12 Медицинская карта продается только как чистый незаполненный бланк, без печатей и подписей и соответствует 149-ФЗ от 27. В поликлинике амбулатории, консультации в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении с целью лечения, профилактического осмотра и др. Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации; соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений; отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса; понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации; рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения. В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок — группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания. К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных уточненных диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т.

Форма 027/у. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Несмотря на масштабные изменения в законодательстве, до настоящего времени новая форма этого документа еще не создана, но выход из положения был найден. Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30. Однако в ряде организаций используют новые формы выписок по типу эпикриза в которых указывается исход заболевания и лечения, диагнозы по МКБ.

Стоит отметить, что частью 4 ст. Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов их копий и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти ч.

Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден, однако, тем не менее, оснований для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил.

Также согласно п 25 Постановления Правительства РФ от 04. Таким образом, выписные документы в сфере оказания медицинских услуг играют роль акта оказанных услуг. Структура выписки из медицинской карты Подробно рассмотрим структуру документа. Во-первых, указывается наименование медицинской организации, в которой составлена выписка и куда, то есть в какую медицинскую организацию она предназначена. Во-вторых, заполняются данные о пациенте, включающие фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, место работы и род занятий.

В-третьих, указываются даты по амбулатории: дата заболевания и или направления в стационар, а по стационару даты поступления и выбытия. В пункте 6 отмечается краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении и при выписке, указываются лечебные и трудовые рекомендации. Заканчивается выписка датой и подписью лечащего врача.

Она заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре, как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком carcinoma in situ , так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями.

Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения. Она должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения. Контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения возлагается на руководителей городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения.

Срок хранения Выписки не менее 10 лет. Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной.

При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты. Паспортные данные в этом случае дополняются этнической группой, индексом и телефоном. Указывается количество дней, проведенных в стационаре, отмечается впервые ли установлен диагноз. Цель госпитализации выбирается из следующих рубрик: первичной опухоли продолжение лечения первичной опухоли, лечение рецидива заболевания продолжение лечения рецидива заболевания, дообследование, реабилитация, лечение поздних осложнений, симптоматическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний.

Заключительный диагноз обязательно включает в себя: топографию опухоли; морфологический тип опухоли; не только стадия по системе TNM: T 0-4х; N 0-3,х ; M 0,1,х , но и стадия опухолевого процесса по существовавшей ранее в России классификации с I по IV и а,б,с ; локализация отдаленных метастазов при IV стадии заболевания отдаленные лимфатические узлы, кости, печень и т.

Нужно отметить, что такая классификация диагноза значительно отстает от классификаций, применяемых в других странах мира например, в Японии , которые создавались с использованием более информативных диагностических технологий.

Затем отмечаются сопутствующие заболевания. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных. Следующие пункты касаются проведенного за период данной госпитализации лечения: сначала оценивается его характер в целом радикальное полное, радикальное неполное, паллиативное, симптоматическое, соматические противопоказания, отказ больного , затем анализируются причины незавершенности радикального лечения отказ больного от продолжения лечения, осложнения лечения, отрицательная динамика заболевания на фоне проведенного лечения, запланированный перерыв.

Анализируется проведенное хирургическое лечение дата операции, название, осложнение хирургического лечения. Проведенная лучевая терапия оценивается по следующим критериям: вид лучевой терапии фотонная, карпускулярная, сочетанная , методы непрерывная, фракционирование, фракционирование нетрадиционное , радиомодификаторы, применявшиеся при лучевой терапии гипербарическая оксигенация, электроакцепторные соединения, гипертермия, гипотермия, гипоксия, гипергликемия, лекарственные препараты, имммуномодуляторы, радиофармпрепараты, антиоксидантный комплекс , поля облучения, суммарная доза на опухоль и на отдаленные метастазы в Греях, осложнения лучевой терапии.

При описании проведенной химиотерапии заполняются следующие пункты: дата начала курса, вид самостоятельная, адъювантная, неоадъювантная , препараты, суммарные дозы, осложнения химиотерапевтического лечения. Те же критерии применяются при описании гормоноиммунотерапевтического лечения дата начала курса, вид гормонотерапии — лекарственная, хирургическая, лучевая, препараты, дозы, осложнения. Другие виды специального лечения, особенности случая, лечебные и трудовые рекомендации, фамилия.

Инициалы, телефон, врача, заполнившего выписку. Дата, подпись. Выписка пересылается в онкологический диспансер кабинет по месту жительства больного.

Немного о выписках в судебной практике В судебной практике нечасто возникают дела о неправильном заполнении выписок. Обычно, это является одним из комплекса требований, когда истцы, по их мнению, не получают в связи с этим компенсации или социальные льготы. Суд апелляционной инстанции оставил решение районного суда в силе, а жалобу без удовлетворения, указав, что все обстоятельства дела всесторонне и полно рассмотрены судом первой инстанции, поскольку дело содержит копии медицинских документов и исследований, выписки, амбулаторные карты, которые в совокупности исследовались в судебном заседании.

К сожалению, суд в решении и определении не дал пояснения относительно несоответствия формы выписки требованиям законодательства, а также увеличения сроков ее выдачи и не учел этот аргумент при рассмотрении спора, отметив, что истцам медицинская документация была предоставлена. В заключение, следует отметить, что было бы рациональным выдавать пациентам копию выписного эпикриза вместо выписки, так как они несут по большому счету одну и ту же смысловую нагрузку и имеют по сути идентичное содержание.

Это может привести к уменьшению количества бумажных форм, требующих заполнения, облегчит и оптимизирует работу врача, унифицирует формы документов. Полный текст материала доступен только по подписке Доступ к платным сервисам kormed. Подробнее Способы оплаты На год.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Медицинская карта: заполняем правильно

Медицинская карта амбулаторного больного является основным учетным документом в поликлинике. По каким принципам она. Документ отменен и действует Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, форма N /у.

Один клик мышкой, и перед медрегистратором на мониторе лист записи на прием к требуемым специалистам. Графы в красном цвете означают запись сегодня на сегодня, в желтом — на месяц вперед. Выделение синим — пациент может застолбить это время через интернет, зайдя на сайт поликлиники. И, кстати, эти графы заполняются в первую очередь — самозапись к доктору не выходя из дома выгодна , а потому и популярна. Есть еще зеленые графы. Туда сами врачи заносят тех, кто должен прийти на прием по поводу больничного. Малиновый цвет обозначает время обслуживание диспансерной группы. К электронной регистратуре имеют доступ не только медрегистраторы, а все доктора и медсестры. Надо, запишут пациента на прием, надо — на анализы или УЗИ. Участковый терапевт может таким образом перенаправить к узкому специалисту. Уходя от него, пациент твердо знает, к кому и, главное, когда точно ему следует обращаться. Такая своего рода согласованность избавляет от лишних хлопот и доктора, и пациента, утверждает главный врач поликлиники Наталья Егорченко.

Медицинская карта пациента получающего медицинскую помощь заполняется врачом, который работает с пациентом. Титульный лист бланка оформляет сотрудник регистратуры при первом его обращении за медицинской помощью.

Несмотря на масштабные изменения в законодательстве, до настоящего времени новая форма этого документа еще не создана, но выход из положения был найден. Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30. Однако в ряде организаций используют новые формы выписок по типу эпикриза в которых указывается исход заболевания и лечения, диагнозы по МКБ. Стоит отметить, что частью 4 ст.

Медицинские карты

Вся информация, которая заносится в форму выписки из амбулаторной карты, дублирует всю информацию медицинской карты пациента. Это важный момент, поскольку на основании этих данных будет планироваться дальнейшее лечение пациента. Чтобы эти документы получить, пациенту нужно написать заявление в клинику, за которой он закреплен. Основания, сроки и порядок выдачи справок, выписок и иных документов обозначены Минздравом, однако непосредственно у выписки из амбулаторной карты четкий срок предоставления отсутствует. Соответственно, когда этот документ оформляется в клинике, ориентироваться рекомендуем на время ожидания медицинской помощи, которое обозначено ТФОМС. Чек-лист для вас: Контроль работы сотрудников в программе Клиника Онлайн В ГК РФ указано, что при условии, когда период исполнения обязательств разного рода не обозначен в контролирующих это направление нормативно-правовых документах, не указаны условия, то срок исполнения обязательств равен неделе с того момента, когда были предъявлены требования. Соответственно, после обращения пациента клиника должна сделать выписку из амбулаторной карты согласно периоду, обозначенному сроками оказания медицинской помощи, однако не дольше недели. Если пациент не готовится к госпитализации в стационар: выписка из амбулаторной карты 027у оформляется в течение недели с момента обращения. Заявление на оформление выписки рассматривается как частный случай; заявление на получение выписки в письменном виде рассматривается в течение одного месяца после обращения пациента. Вложенные файлы Выписка из карты больного форма 027у.

Амбулаторная карта взрослого в твердой обложке

Роль медицинской карты[ править править код ] Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности. Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением. Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы. Тем не менее, дублирование содержимого амбулаторной карты на бумагу вручную, как это происходит сейчас, должно уйти в прошлое [1]. При проведении судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам эксперт из медицинской карты может получить необходимые данные о характере травмы отравления , давности и механизме её причинения, степени тяжести вреда здоровью, ею причинённого, а также о локализации повреждений на теле потерпевшего. Медицинская карта амбулаторного больного[ править править код ] Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

.

.

Амбулаторная карта: что это такое и для чего она необходима?

.

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь

.

Медицинская карта в Украине

.

Амбулаторная карта пациента

.

Электронная медицинская карта

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: На заметку пациентам
Похожие публикации